Описание: Примеры написания стоматологических медицинских карт:
1. Жалобы на эстетический недостаток зубов.
2. Острый гнойный периодонтит.
1. Жалобы на эстетический недостаток зубов.
Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: ОРВИ.
История заболевания: запоздалая смена зубов, вредные детские привычки.
Внешний осмотр: кожные покровы и видимые слизистые без патологических изменений, носогубные и подбородочная складки выражены умеренно, лимфатические узлы не пальпируются. ВНЧС- без изменений, движения в полном объеме.
Объективно: СОПР умеренно увлажнена, без патологических элементов.
Прикус патологический- бипротрузия.
Диагноз: бипротрузия, тремы, диастемы.
Рекомендовано лечение на брекет системе Damon Q, так же рекомендована санация полости рта перед ортодонтическим лечением.
Лечение: зафиксировали брекет-систему Damon Q на обе челюсти, дуги CuNiTi в/ч-14, CuNiTi н/ч- 13. Даны рекомендации по уходу.
2. Острый гнойный периодонтит.
Жалобы: на острую боль в области 34, усиливающуюся при накусывании на 34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания: Около года назад впервые появилась боль в 34, особенно ночью. К врачу не обращался. Боль постепенно стихла. Сутки назад зуб снова заболел.
Внешний осмотр: Кожные покровы чистые, без видимых патологических изменений. Подбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвижные и безболезненные. Движения в ВНЧС в полном объеме.
Объективно: 34-на жевательной поверхности глубокая кариозная полость (1кл.), сообщающаяся с полостью зуба, перкуссия болезненная. Слизистая в области 34 слегка гиперемирована, отечна. ЭОД выше 100.
На рентгенограмме: изменений в периапекальных тканях нет.
Так же необходимо указывать: ФИО, дату рождения, профессию, домашний адрес, телефон, дату обращения.